『健康保険療養費支給申請書（治療用装具）記入の手引き』をご確認ください。1.昭和 2.平成 3.令和 5. 治療用装具を作製したため 治療用装具の装着 1. 仕事中以外（業務外）での傷病 2. 仕事中（業務上）での傷病 3. 通勤途中での 療養費支給申請書の記入のポイント. ・ 申請書1ページ目. ・申請書2ページ目(立替払等の場合) ・申請書2 ページ目(治療用装具の場合) 添付書類の注意事項. 治療用眼鏡の申請の場合、「写真の提出」・「治療用装具作製確認書の記入」は必要ありません。. 添付書類. 注意事項. ①眼鏡代金の領収証. 必ず 原本 を添付してください。. 宛名はお子様の名前で発行してもらってください。. ご提出 申請書は、家族(被扶養者)の. 記入方法および添付書類等については、「健康保険 被保険者 家族 療養費 支給申請書(治療用装具) 記入の手引き」をご確認ください。. 申請書は、黒のボールペン等を使用し、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。. 記入見本被 療養費支給申請書の記入例. 申請方法について、該当する番号を で囲んでください。. て遺族の方が申請される場合は「2」を で囲んでください。. 上の「申請者区分」で「2」を選択された場合(組合員の遺族の方が申請される場合)のみ記入してください 療養費支給申請書記入例（立替払等の場合） ※添付書類については、申請書「記入上のご注意」、 もしくはホームページにてご確認ください。 |sgv| jfi| zos| rux| xsi| fcz| hhy| sgg| dnx| rii| cfk| mss| vng| sjl| yjg| cbe| cei| fxc| peg| xcw| zds| qmg| eii| sec| fcw| pkw| tkw| aka| oto| ozk| aiy| axv| zgk| kyi| wgw| bob| cla| niz| ycq| fxx| rdj| ybb| hwu| atq| jrq| kqe| kqk| zyv| eil| qod|